Konfirmasi Data Orang Tua Asuh Kuasa Bahwa dengan terdaftarnya Rekening dalam Fasilitas Auto Debet, Pihak Donatur Aktif dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan untuk mendebet rekening yang terdapat di Bank sebagaimana dimaksud diatas untuk penerimaan Donasi Program Beasiswa Skularsi sesuai dengan kesepakatan antara Pihak Donatur Aktif dan Pihak Skularsi sebagai berikut :BiodataNama*Jenis IdentitasKTPSIMPassportNomor Identitas*(KTP/SIM/Paspor)Nomor NPWP*Nomor Telepon*Email* Alamat* Jalan, RT/RW, Kelurahan dan Kecamatan Kota Kota/ Provinsi Kode Pos AfghanistanÅland IslandsAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCook IslandsCosta RicaCôte d'IvoireCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Swaziland)EthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacauMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRéunionRomaniaRussiaRwandaSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth GeorgiaSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan Mayen IslandsSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUS Minor Outlying IslandsUzbekistanVanuatuVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabwe Negeara Data BankJenis Bank*MandiriBank Cabang*Nomor Rekening*Total Donasi*Pendebetan tanggal12345678910111213141516171819202122232425262728Mulai Pendebitan*BulanTahunBerakhir Pada*BulanTahunMinimal 1 tahun dari mulai penebitanUpload Photo KTP* Upload Photo ATM Tampak DepanUpload Photo Buku Tabungan Halaman DepanMenyatakan BahwaTanda TanganPernyataan* Dengan ini saya setuju untuk mendaftarkan Rekening atas nama Donatur Aktif dalam Fasilitas Auto Debet di Bank kepada Skularsi untuk mempermudah penerimaan Donasi Program Beasiswa Skularsi setiap bulannya.KETENTUAN Sehubungan dengan pendebetan sebagaimana dimaksud dalam Pendaftaran dan Kuasa Pendebetan Rekening ini, Pihak Pertama wajib senantiasa menyediakan dana yang cukup pada Rekening sebelum dilakukannya pendebetan dan menjaga Rekening dalam keadaan aktif. Dengan ditandatanganinya Pendaftaran dan Kuasa pendebetan Rekening ini, maka secara otomatis metode pembayaran Donasi ini akan menjadi autodebet Rekening Bank dan pendebetan akan dilakukan setiap tanggal periode pembayaran. Apabila pada saat akan dilakukan pendebetan, ternyata saldo pada Rekening Pihak Pertama tidak mencukupi, maka Bank tidak berkewajiban untuk melaksanakan pendebetan Rekening Pihak Pertama dan karenanya kewajiban pembayaran kepada Pihak Kedua sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pihak Pertama dan akan diselesaikan secara langsung antara Pihak Pertama dengan Pihak Kedua tanpa melibatkan Bank. Apabila pendebetan pada periode pembayaran tidak berhasil, maka proses pendebetan Rekening Bank selanjutnya merupakan akumulasi total pendebetan dengan periode pembayaran sebelumnya. Pihak Pertama dan Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas kebenaran informasi yang diberikan berikut segala akibatnya dalam Pendaftaran dan Kuasa Pendebetan Rekening termasuk dokumen lampirannya. Sebagai lampiran Pendaftaran dan Kuasa Pendebetan Rekening ini, Pihak pertama dengan ini melampirkan : Foto copy buku tabungan halaman pertama dan foto copy kartu ATM Foto copy KTP Bahwa atas pemberian dan pelaksanaan kuasa tersebut, Pihak Pertama dan Pihak Kedua membebaskan Bank atas segala kerugian dan atau tuntutan apapun dari pihak manapun termasuk Pihak Pertama dan Pihak Kedua termasuk tapi tidak terbatas pada masalah dalam pendebetan dan pengkreditan, pendataan dan sebagainya. Atas segala perselisihan dan akibatnya antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua atau dengan siapapun menjadi tanggung jawab Pihak Pertama dan Pihak Kedua. Pihak Bank akan melakukan konfirmasi kepada donatur. Demikian Pendaftaran dan Kuasa Pendebetan Rekening ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, akan terus berlaku sampai dengan dinyatakan tidak berlaku oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
